Le projet personnalisé en EHPAD
Cette question du projet personnalisé revient régulièrement. J'ai décidé de m'y arrêter dans cet article, car plusieurs psychologues que j'accompagne en supervision m'ont questionné, que sur les réseaux sociaux, c'est une question qui revient sans cesse aussi pour les psychologues en EHPAD, notamment, qui se retrouvent à devoir porter la coordination des projets.
Mais comment se débrouiller avec ces projets ? "on se retrouve à ne faire que ça", "ça prend un temps fou", "tout ça pour un bout de papier que personne ne regarde"... Alors comment faire ? Il s'agit d'une obligation réglementaire, l'évaluation HAS est centrée la dessus, mais le temps est compté en EHPAD, le travail d'équipe est souvent mis à mal, les résidents ne sont pas toujours en capacité d'exprimer des envies, des attentes, alors comment concilier ces obligations, avec les contraints et les défis du quotidien ?
Je n'ai pas de méthode miracle à vendre. Je vais quand même tenter de partager certaines réflexions sur ce sujet.
Obligation et contrainte ?
Le projet personnalisé n'est pas un document à faire signer. Il s'agit d'une démarche qui démarre avant l'arrivée même du résident à l'EHPAD, et qui se poursuit tout au long de l'accompagnement. La signature d'un document formel relève de l'avenant au contrat de séjour où l'on demande de faire figurer les objectifs, les prestations et la participation financière (le projet doit contenir en plus les recueils, évaluations, et au delà des objectifs, des actions concrètes, des moyens, les acteurs et indicateurs). La personnalisation est l'enjeu de tout accompagnement. La formalisation permet de rendre compte de cette individualisation quotidienne.
Il ne faut pas des usines à gaz, des procédures qui demandent de faire des réunions en plus, du travail supplémentaire, mais qui s'intègrent bien dans le travail actuel (si l'organisation est optimale). Les recueils peuvent se faire au fil de l'eau, dès la pré-admission et durant l'admission, premières périodes d'accueil. Mais il faut savoir ce qu'on va aller chercher comme informations et qui va les recueillir. Si des réunions régulières n'ont pas lieu, il va falloir les mettre en place. Dans l'idéal, on demande au résident de participer à la réunion, et puis on adapte en fonction des situations, si le résident ne peut pas assister, on s'assure néanmoins que ça parte de lui avec des échanges avant et une adhésion/signature après.
Une procédure ne peut pas reposer sur un professionnel. Il est illusoire de penser que le psychologue peut rédiger et façonner seul des projets personnalisés, qu'en est le sens ? C'est une obligation pour les structures, donc c'est à la structure de les porter.
Les ingrédients pour que ça fonctionne :
- une procédure bien établie, connue de tous, intégrée dans l'organisation générale. Elle établit qui fait quoi quand comment. Elle est réévaluée pour tenir compte des attendus, des contraintes, de l'évolution de l'organisation et des personnes accueillies.
- un travail en équipe. Le projet personnalisé ne peut pas reposer sur une seule personne. Elle s'appuie sur le travail d'équipe, sur l'expertise et les compétences de l'ensemble de l'équipe. Beaucoup d'actions concernent l'accompagnement quotidien dont les soignants sont les responsables. Ils ne peuvent pas être réduits à de simples exécutants, il faut qu'ils comprennent le sens pour s'investir dans ces actions. Le rôle des référents peut être une piste pour responsabiliser les soignants et les amener à porter la démarche.
- des logiciels adaptés. Les logiciels doivent pouvoir intégrer le projet d'accompagnement personnalisé, avec les différents recueils, les évaluations, mais aussi les objectifs et les actions. Certains logiciels permettent de faire le lien avec les transmissions. Ils peuvent aussi aider dans le suivi des actions, afin de réévaluer le projet. Parfois, il y a des alertes possibles si les actions ne sont pas réalisées ou pour avertir des échéances à venir.
- Un projet qui part du résident. Si les objectifs sont uniquement pensés par les équipes sans tenir compte de ce que souhaite la personne ou exprime, on passe à côté du projet personnalisé.
- Pas plus de 3 à 5 objectifs sur un projet. Trop d'objectifs alourdi le projet et ne pourra pas être tenu. Il faut que ce soit cohérent et lisible pour la personne.
- Se servir des obligations et leur donner du sens. Remettre le résident au coeur de l'accompagnement, favoriser son expression et pouvoir d'agir, travailler en équipe, redonner du sens aux pratiques soignantes, favoriser la culture de la bientraitance...
Les défis
- Les troubles cognitifs. Comment favoriser la participation de ceux qui ont des facultés de compréhension et de communication altérées ? Comment évaluer leurs besoins ? Les faire participer à une réunion où on parle de sujets qu'ils ne perçoivent peut être pas ? Cela commence par considérer l'autre comme ayant des capacités jusqu'au bout, comme ayant la possibilité de choisir, d'avoir des envies même s'il ne peut plus le dire. Adapter les supports, les moyens d'évaluation et de communication aux capacités de la personne, ce n'est pas à elle de s'adapter à notre formalisme. L'approche Montessori offre une formation sur le projet personnalisé et est centrée sur les capacités préservées de la personne (échelle d'évaluation MAS).
- La place des familles. Cette question revient souvent et les places ne sont pas toujours les mêmes, entre les associer systématiquement à toutes les réunions, les faire signer le projet, et ne jamais les convier car c'est le résident avant tout. La famille fait partie du système du résident, elle a des informations, une connaissance fine de la personne et des attentes envers l'institution (qui parfois pèsent dans l'accompagnement). Il est donc important de les associer, de les faire participer, sans oublier que c'est le résident qui reste l'acteur principal. Le résident est il d'accord pour que sa famille participe ? quel est le sens de leur participation ? Elle participe car le résident ne peut plus s'exprimer, mais le résident est il toujours acteur ? La famille signe le projet car elle est présente, mais elle ne se substitue pas à lui. Il faut penser la place de la famille, et elle sera différente d'une situation à une autre.
- le consentement, l'autodétermination. Comment la personne peut elle consentir si elle n'est pas en mesure d'apprécier tous les éléments de la situation ? Notre devoir est de tenter de lui donner tous les moyens afin de comprendre et de favoriser ses moyens d'expression. Comment comprendre ses besoins au quotidien ? comment savoir ce qu'elle aime ou non ? ce qui l'apaise ? En l'observant, en interrogeant son entourage, que ce soit les soignants qui l'accompagnent chaque jour ou sa famille. Qu'est ce qui compte pour elle ? Adapter les supports de communication, utiliser des FALC, des supports visuels, échanger régulièrement ou choisir le bon interlocuteur, sont des aides possibles. L'enjeu est parfois de bien mettre le résident au centre, que les objectifs ne soient pas ceux de l'équipe. Par exemple, "maintenir son autonomie lors de la toilette" est un objectif souvent important pour les soignants, mais si le résident ne le souhaite pas, que son hygiène n'est pas une priorité, ni qu'il soit le plus autonome, alors faut il le mettre ?
Quelques ressources :
Fiche repères HAS
recommandations les attentes et le projet personnalisé
manuel d'évaluation qualité des ESSMS
SFGG: projet personnalisé
Un logiciel pensé par un psychologue : papillon
